多囊卵巢綜合徵有哪些臨床特徵的差異？

多囊卵巢綜合徵是育齡婦女常見的內分泌代謝疾病，此人群中發病率介於8%～12%。PCOS臨床異質性大，患者可以表現出月經紊亂、卵巢多囊、排卵障礙、多毛、痤瘡以及糖脂等代謝異常。

多囊卵巢綜合徵(Polycystic Ovary Syndrome, PCOS)是育齡婦女常見的內分泌代謝疾病，此人群中發病率介於8%～12%。PCOS臨床異質性大，患者可以表現出月經紊亂、卵巢多囊、排卵障礙、多毛、痤瘡以及糖脂等代謝異常。PCOS發病原因至今不清楚，已知受遺傳和環境因素的雙重影響。高雄激素血癥和胰島素抵抗、高胰島素血癥是PCOS的重要的病理生理改變。

PCOS患者中50%以上超重或肥胖，尤其是腹部脂肪的蓄積，即使體重正常的患者也可能在腹部、上臂、腰部呈現脂肪的過度蓄積。因此，肥胖被認為與PCOS的發生發展有密切聯絡。但是，眾所周知，並非所有肥胖患者都會合並高雄激素血癥，因此，這一特徵並未被列入PCOS的診斷標準及臨床分型依據。那麼，伴或不伴肥胖的PCOS患者在臨床表現、脂肪分佈和功能方面有何不同?是否需要採取不同的治療策略呢?

臨床特徵的差異

依據Rotterdam標準，PCOS可以分為4型：

(1) 高雄激素血癥，稀發排卵和B超提示多囊卵巢;

(2) 高雄激素血癥，稀發排卵，但B超提示卵巢正常;

(3) 高雄激素血癥，B超提示卵巢多囊;

(4) 稀發排卵，B超提示多囊卵巢，但無高雄激素血癥。

美國國立衛生研究院( NIH)將PCOS分為A、B型，而雄激素過多協會(AES)將PCOS分為A、B、C型。

由於應用的診斷標準不同，對於肥胖和非肥胖患者臨床特徵是否存在差異，不同研究的結論也不盡相同。多數研究認為，胰島素抵抗是PCOS的獨立特徵，正常體重的PCOS患者胰島素敏感性可以比匹配體重的對照者下降50%，但伴有肥胖的PCOS患者有著更明顯的胰島素抵抗和高胰島素血癥，其口服葡萄糖耐量試驗中各點的胰島素水平均明顯高於非肥胖患者，提示肥胖可以加重PCOS患者的胰島素抵抗程度。

脂肪分佈及功能差異

有學者用脂測量儀對PCOS患者不同部位的皮下脂肪進行了厚度測定，結果發現，PCOS患者的脂肪分佈呈現男性型脂肪分佈特點，即軀幹脂肪層增厚，而大腿脂肪層變薄。進一步分析患者頸部到小腿的皮下脂肪厚度(皮下脂肪地形圖，即SAT-Top)，發現非肥胖PCOS患者的脂肪分佈持續處於“孩童樣”特點(類似7～11歲的孩子，在性別特徵還沒有出現前的脂肪分佈特點)，而沒有向正常女性型分佈發展，而肥胖PCOS患者的脂肪分佈呈現“糖尿病樣”分佈特點，其典型的上半部肥胖甚至比糖尿病女性更為明顯，趨向男性型脂肪分佈特點。

治療方案的差異

多囊卵巢是由於下視丘-垂體-卵巢軸功能失調，破壞了相互之間的依賴與調節。PCOS的治療主要包括生活方式干預，降低雄激素和LH水平，調節月經，改善胰島素抵抗，促進排卵等。機體是否存在肥胖這一因素對患者治療方案的制定有重要的參考價值。

Trolle等發現，二甲雙胍僅對肥胖患者有效，能減輕體重改善胰島素敏感性，從而降低睪酮水平，但正常體重患者無法獲益。但也有研究發現，二甲雙胍對肥胖或非肥胖患者同樣具有療效，二甲雙胍1500 mg/d，持續3個月，可以明顯改善患者的LH, 睪酮及胰島素抵抗相關指標，且兩組恢復月經情況亦無差異。二甲雙胍還能夠降低非肥胖PCOS患者的LH分泌脈衝的幅度，改善高LH/FSH，達到治療效果。還有研究提示，二甲雙胍對正常體重PCOS患者的療效優於肥胖患者，能夠促進更多排卵(88% vs 29%)以及懷孕(65% vs 18%)。不管如何，瘦多囊在日常生活中通過運動調節內分泌水平都尤為重要。因此，瘦多囊患者在積極治療之餘日常運動一定要堅持。

對於肥胖PCOS患者，生活習慣的改變尤為重要。通過限食、飲食結構干預，體育鍛煉來降低體重可以明顯改善患者的高胰島素及高雄激素血癥，改善月經，促進排卵的恢復。在減少中心性肥胖和慢性炎症方面，二甲雙胍和低碳水化合物飲食相比並沒有太多優勢，甚至，飲食治療比二甲雙胍具有更好的改善胰島素敏感性的作用。因此，2010年，雄激素過剩-PCOS協會(AE-PCOS society)在新英格蘭醫學雜誌上發表共識：建議二甲雙胍僅應用於生活方式干預治療不能改善的糖耐量異常(IGT)狀態以及伴有IGT但不適合減重治療的正常體重患者。

避孕藥是PCOS患者調節月經，改善高雄的重要治療手段，但它同時有增加糖尿病患病風險的作用，尤其在肥胖PCOS患者。因此，應用此類藥需對可能存在的潛在風險進行評估。