p16/Ki 67雙染檢測助力宮頸癌前病變診斷

宮頸癌防治的關鍵在於篩查出高風險人群，找出高級別CIN患者，及時干預。除了制定符合我國國情的科學、有效的宮頸癌篩查策略，錯誤診斷和過度診斷也是目前宮頸癌防治工作中亟待解決的問題之一。

宮頸癌防治的關鍵在於篩查出高風險人群，找出高級別CIN患者，及時干預。除了制定符合我國國情的科學、有效的宮頸癌篩查策略，錯誤診斷和過度診斷也是目前宮頸癌防治工作中亟待解決的問題之一。

研究發現，全球99%以上的宮頸癌病例都是由人乳頭瘤病毒（HPV）所引起，宮頸癌是目前唯一病因明確、可早期預防和治療、並可實現治癒的惡性腫瘤。然而，HPV感染相當常見，大多數是一過性感染，會被人體自身免疫系統清除。只有長期持續感染高危型HPV病毒才會導致高級別宮頸上皮內瘤變（CIN），進而發展為宮頸癌。因此，宮頸癌防治的關鍵在於篩查出高風險人群，找出高級別CIN患者，及時干預。

除了制定符合我國國情的科學、有效的宮頸癌篩查策略，錯誤診斷和過度診斷也是目前宮頸癌防治工作中亟待解決的問題之一。採用免疫組化雙染技術在宮頸上皮細胞或組織中檢測兩種生物標誌物p16和Ki-67以輔助診斷宮頸癌前病變已成為當前各國研究的重點，通過新檢測、新技術的臨床應用以實現宮頸癌篩查益處最大化，同時減少和避免由錯誤診斷和過度診斷帶來的不必要的資源浪費和潛在危害。

日前，在中華醫學會第十四屆全國細胞病理學會議暨細胞病理學讀片會上，中山大學附屬第一醫院病理科主任餘俐教授同與會病理及腫瘤領域的專家深入交流並探討了CINtec PLUS p16/Ki-67免疫細胞化學雙染檢測對於輔助宮頸癌前病變診斷的重要性。

p16/Ki-67雙染檢測輔助細胞學診斷 有效降低陰道鏡轉診率

儘管細胞學在很多國家是標準的宮頸癌篩查方法，但在臨床實際操作中，存在諸多問題：由於其敏感性較低，重複性差，檢測結果存在一定的假陰性率和假陽性率；針對無明確意義的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US），不能明確是癌前病變還是反應性細胞改變；實驗室間的結果差異大；對腺癌不敏感；篩查間隔頻繁，至少每2-3年就要進行一次檢測。一項入組4,948份液基細胞學玻片的宮頸細胞學檢查重複性的研究發現，ASC-US的診斷符合率為43%，即57%的患者被錯誤診斷，而對於高度鱗狀上皮內病變（HSIL），符合率僅為47%，53%的患者被錯誤診斷。

餘俐教授指出：“宮頸癌篩查的目的是找出CIN2+病變。較為理想的宮頸癌篩查手段應該是在提高細胞學檢測敏感性的同時，能夠不損失其特異性，或者可以通過客觀的生物標誌物，標記出高級別病變的細胞，以輔助細胞學檢測結果的判讀和診斷。”

2012年，美國病理學家協會（CAP）和美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）聯合釋出了下生殖道HPV相關的鱗狀病變的命名標準化計劃（LAST）指南，最終認定p16是唯一有足夠的臨床研究資料證實其可用於宮頸癌前病變診斷的生物標誌物。

p16是在人染色體9p21中發現的第一個直接參與細胞週期調控的抑癌基因。對於正常細胞的HPV一過性感染，免疫組化檢測不能檢測到p16表達；而在HPV轉化性感染後，抑癌基因失活，導致致癌基因E6和E7過表達，細胞無限制增殖，從而引起p16的過度表達，並被免疫組化檢測到。因此，p16可作為HPV感染的間接標誌物，廣泛應用於宮頸癌前病變診斷。

LAST指南推薦了四種需要應用p16的情況：對CIN2、CIN3和諸如萎縮、不成熟鱗化、修復性改變及錐切術後等的其他病變進行鑑別診斷時；無論什麼情況下，病理學家在考慮到CIN2診斷時；當病理學家之間的診斷意見不一致時；當細胞學判讀結果和組織學不一致，即活檢標本被診斷為CIN1及以下病變，而細胞學診斷結果為HSIL、非典型鱗狀細胞（ASC-H）、非典型腺細胞不能明確意義（AGC-NOS）、或ASC-US/HPV 16 （+）時，推薦使用p16免疫組化檢測作為一種輔助的形態學評估指標。

LAST指南建議使用特定克隆號（E6H4）的p16INK4a抗體作為檢測HPV感染是否影響到細胞週期調控的生物標誌物，該克隆號是全球唯一獲得IVD認證的p16INK4a抗體。2015年11月26日，國家食品藥品監督管理局批准羅氏診斷CINtec PLUS細胞學試劑盒（抗p16（E6H4）/Ki-67（274-11 AC3）單株抗體雞尾酒試劑（免疫細胞化學法））用於宮頸脫落細胞學的診斷。

p16在細胞週期的阻滯期具有抑制細胞增殖的功能，而另一種生物標誌物Ki-67則指示細胞增殖。因此，在同一個細胞週期，生理機能正常細胞中不可能同時表達p16與Ki-67，如二者同時表達，則提示細胞週期失調。CINtec PLUS細胞學雙染檢測能夠同時檢測出HPV持續感染後過表達的p16和Ki-67，經過染色，p16核呈棕黃色或胞漿與核均呈棕黃色，Ki-67核呈紅色染色。如雙染陽性，強烈提示CIN2+病變，需立即進行陰道鏡檢查；如雙染陰性，可隨訪一年後複查。CINtec PLUS細胞學檢測可以幫助醫生客觀地判斷哪些人群需要做進一步的陰道鏡檢查，顯著降低了陰道鏡轉診率，減少患者不必要的檢查與治療。

2015年Besthesda（The Besthesda System for Reporting Cervical Cytology）指南推薦免疫細胞化學可輔助細胞學診斷。指南指出，在檢出HSIL病變中，p16/Ki-67雙染與細胞學檢測的特異性相當，且具有高敏感性。同時，在使用的報告模板方面，指南推薦在細胞學報告中加入免疫細胞化學的結果，並寫出臨床意義。

餘俐教授表示：“CINtec PLUS檢測基於客觀的生物標誌物表達，能更準確地發現潛在的高級別病變患者，提高宮頸癌前病變檢出率，彌補了現有宮頸癌細胞學檢測的不足，降低漏診率，減少過度診斷，同時也為細胞病理醫生減輕了工作強度。”

研究證實CINtec PLUS雙染檢測靈敏度與特異性高

美國食品藥品監督管理局（FDA）註冊的美國本土最大型的前瞻性宮頸癌篩查臨床試驗ATHENA研究，入組47,208名受試者，進行了基於cobas HPV初篩策略和以細胞學為基礎篩查策略的三年隨訪試驗。結果顯示，針對HPV16/18以外的12種高危型HPV陽性患者，比較巴氏塗片細胞學與CINtec PLUS檢測評估三年內進展為CIN3+風險時發現：CINtec PLUS檢測能夠得到簡單、客觀的結果，明確提示患者風險以及是否需轉診陰道鏡。CINtec PLUS陽性患者在3年內進展為CIN3+病變的風險遠高於細胞學ASCUS以上的患者，具有更好的陽性預測值，需要轉診陰道鏡以減少漏診。CINtec PLUS陰性的患者，3年內發生CIN3+病變的風險低於細胞學NILM的患者，具有更好的陰性預測值，不需要轉診陰道鏡，幫助減少過度治療。

前瞻性PALMS（Primary ASCUS LSIL Marker Study）研究入組來自5個歐洲國家的27,349個病例。大量臨床資料顯示，CINtec PLUS雙染檢測具有高靈敏度與高特異性（以CIN2+為終點），可用於ASC-US分流（靈敏度92%-94%，特異性78-81%）、LSIL分流（靈敏度86%-94%，特異性51%-73%），HPV初篩後對高危型HPV陽性者分流（靈敏度74%-88%，特異性75%-83%），對細胞學陰性但高危型HPV陽性患者進行分流（靈敏度82%-92%，特異性79%-82%）。

該研究2015年發表在《癌症細胞病理學》（Cancer Cytopathology）的最新資料顯示：對於細胞學ASC-US患者的分流中，CINtec PLUS檢測和HC2 HPV檢測的陰道鏡轉診率分別為26%與42%；對於細胞學LSIL患者的分流中，陰道鏡轉診率分別為53%與84%。證實使用CINtec PLUS檢測能夠顯著降低陰道鏡轉診率，減少不必要的陰道鏡轉診，避免過度診斷，同時能夠幫助臨床醫生對患者進行精準分層管理，進而實現早期干預。